Исследование раневого канала. Раневой канали виды раневых каналов. Смотреть что такое "раневой канал" в других словарях

Рис. 2. Строение огнестрельной раны бедра: а – до ПХО; б – после ПХО; 1 – входящее отверстие, 2 – выходящее отверстие, 3 – раневой канал, 4 – зона первичного травматического некроза.

Вторая зона - зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала.

Третья зона - зона коммоции, или зона повторных некрозов.

Две последних зоны возникают в результате бокового действия снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости.

С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не показана сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и стойкости тканевых структур на отдельных участках, потому повторный некроз очаговый, мозаичный и его ячейки могут располагаться как поблизости, так и на значительном отдалении, от раневого канала.

В развитии повторного некроза принимают участие несколько факторов. Главные среди них нарушения микроциркуляции и протеолиз, обусловленные освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных повреждений характерный также особенный, третий механизм повторного некроза. Он связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур. Благодаря целеустремленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности влияния ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала понятия “молекулярное сотрясение” нашло новое, конкретное содержание.

В процессе формирования ячеек повторного некроза, распространенность которых зависит от баллистической характеристики снаряда, все 3 указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, микроциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синергичное взаимодействие .

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входящее и выходящее отверстия, при слепых только входящее (рис. 3).

Рис. 3. Множественные огнестрельные осколочные слепые ранения мягких тканей голени.

При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходящему отверстию;

при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от входящего к выходящему отверстию

при ранениях стальными шариковыми осколками , ребристыми кубиками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в зоне выходящего отверстия.

Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и потому в зоне выходящего отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны. Направление и длина раневого канала могут быть самими разнообразными и определяются при сквозных ранениях путем сопоставления входящего и выходящего отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого канала тяжело.

Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда не являет собой прямолинейную трубку . Это объясняется тем, что пуля при ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приобретает форму дуги, рога и т.д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют разнообразную сократимость, и потому внутренняя форма раневого канала становится волновой, зубчатой. Такие искривления называют повторными девиациями раневого канала.

Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, которые сопровождаются многооскольчатыми переломами, при которых костные отломки разнообразного размера, получая часть энергии от снаряда с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, создавая ячейки дополнительного повреждения тканей.

Протекание раневого процесса и заживление ран связанны также с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержании раневого канала в виде такого называемого микробного загрязнения. Микроорганизмы попадают в рану при ранении , но могут попадать и позже , когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неминуемым и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, невзирая на присутствие в них микроорганизмов. Не все микроорганизмы, которые попали в рану, находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селекция. Анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется , некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях ацидоза в ране, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы поддаются фагоцитозу и влиянию гуморальных иммунобиологических факторов. В то же время в огнестрельной ране есть и ряд условий, которые способствуют развитию раневой инфекции . К тому же, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не проникает воздух, который способствует развитию анаэробов . В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов . Стоит учитывать, что раневой канал окружен тканями с измененной реактивностью и сниженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоприятные факторы.

Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и конфигурации снаряда, который ранит, от сквозного или слепого, одиночного или многочисленного, изолированного или совокупного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, размеру и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной формы) нанесена рана. При сопоставлении входящего и выходящего отверстий предположительно можно судить о повреждении разнообразных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение разнообразной интенсивности и нарушения функции поврежденной части тела является постоянными клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненных определяются признаки той или другой стадии раневого процесса.

В соответствии с общими филогенетически сформированными механизмами местных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением происходит при “точечных”, чаще сквозных огнестрельных повреждениях, которые не сопровождаются большим разрушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не нуждаются в хирургической обработке. Самоочистка раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны . Созданный в области точечных раневых отверстий соответственно их размерам струп исполняет роль биологической повязки и обеспечивает рубцевание со следующей эпителизацией по поверхности ран.

Большие огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочистка раны проходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным признаком раневой инфекции и замещается образованием грануляционной ткани, которая означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца. Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани. Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют гипопротеинемия, недостаточность альбуминов, ферментов, качественная недостаточность состава аминокислот.

Главные объекты лечебного влияния при огнестрельном ранении зона первичного разрушения (некроза) тканей и участка повторного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наравне с обезболиванием и прекращением кровотечения задание заключается в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочистки раны и ограничить распространение повторного некробиоза. Важнейшей и больше всего доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного влияния внешней среды и от повторного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При больших огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сегмента, который охраняет его от повторной травматизации .

Центральным компонентом лечебного влияния является хирургическая обработка огнестрельной раны . Большинство огнестрельных ран подлежат ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы (рис. 4).

Рис. 4. ПХО раны при пулевом ранении средней трети предплечья.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной . О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тогда, когда первое вмешательство по тем или другим причинам было нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, то есть, в сущности, по тем же первичным показанием. Показания к повторению повторной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Если есть показание к первичной хирургической обработке, то оно должно быть по возможности ранним и радикальным. Огнестрельные ранения, при которых первичная обработка раны не показана, в целом составляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся касательные или “точечные” сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входящего и выходящего отверстий без повреждения значительных сосудов и нервов, которые не проникают в полости, которые не сопровождаются огнестрельными переломами костей (кроме таких называемых дырчатых переломов) и значительным загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 ч , поскольку именно в этот период завершается превращение неминуемого микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса. Однако в боевых условиях при массовом потоке поранених достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии первичная хирургическая обработка, сделанная в 1-ые сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 часа отсроченной, а после 48 часов - поздней.

Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта высекания поврежденных тканей, сколько полноценное выполнение всех задач вмешательства . Задача и техника первичной хирургической обработки зависят от характера повреждений и сроков его проведения.

В сжатом изложении общие задачи этой операции таковы .

1. Рассечение раны, превращения ее в своеобразный зияющий кратер, с доступом к глубоким очагам повреждения и обеспечении наилучших условий для процессов биологической самоочистки.

2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, которые являются базой формирования и распространения очагов повторного некроза по кругу раневого канала в результате аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3. Обеспечения тщательного гемостаза с удалением больших межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом.

4. Удаление значительных инфицированных посторонних тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям.

5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых “карманов”.

Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе обработки полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны отвечать патогенетической концепции раневого процесса. Однако, это не значит, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной (рис. 5).

Рис. 5. ПХО при пулевом ранении бедра с полным повреждением бедренной артерии, временное эндопротезирование бедренной артерии ПХВ трубкой.

В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненных должны проводиться мероприятия, которые ограничивают распространение повторного некроза и снижают опасность развития инфекционных осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки, при которой выделяются раненные, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с длительным кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и большими разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем другим раненным с показаниями к хирургической обработке первичную помощь оказывают в ограниченном объеме . Главным мероприятием в этом случае становится инфильтрация по кругу раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желательно широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада по кругу раневого канала, которая включает наряду с антибиотиками антиферментативные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии [І.І.Дерябин, О.С.Рожков, 1980]. Вводят раствор такого состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз в дозе, которая отвечает 10 000-30 000 ОД контрикала;

антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды - мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раствора бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Кроме того, проводится корректирующая инфузионная терапия. По показаниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют глубокие “карманы” раны с помощью дополнительных рассечений. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в следующем необходимость хирургической обработки, а у других раненых задерживает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью изучаются методы физического влияния на ткани, которые препятствуют развитию повторного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др).

Перед оперативным вмешательством старательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, больших сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема операции применяется общая или местная анестезия.

Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах со стороны входящего и выходящего отверстий. Потом аккуратно высекают ушибленные участки кожи. Длина кожного рассечения должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Дальше рассекают апоневроз с дополнительными разрезами в поперечном направлении в зоне углов раны, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отекшие мышцы после операции. Края раны разводят крючками и послойно высекают нежизнеспособные мышцы с ячейками некроза. О жизнеспособности мышц судят по их цвету, кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (эластичности). Жизнеспособные мышцы хранят активную кровоточивость и возможность к сокращению при механическом раздражении.

В последние годы предложен ряд способов определения границ нежизнеспособности тканей с помощью прокрашивания или достижения эффекта погибающих тканей. Однако широкого практического применения эти способы пока не получили. В меру высечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела, которые свободно лежат, мелкие костные отломки. Не стоит искать мелкие костные фрагменты или снаряды, которые ранят, расположенные вдали от основного раневого канала, потому что это приводит к дополнительной травматизации тканей, увеличению раны и в окончательном итоге к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при высекании нежизнеспособных тканей оказываются большие сосуды или нервные стволы, их осторожно отводят в сторону тупыми крючками. Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызывать повторную травматизацию тканей. На мышцы налагают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита. Мышцами также стоит прикрыть обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов (рис. 6).

Рис. 6. Огнестрельное осколочное ранение бедра с повреждением подколенной артерии, аутовенозная пластика подколенной артерии.

Способ дренирования зависит от избранной методики лечения раны в послеоперационном периоде. Наложение первичного шва допускается на раны лица, волосистой части головы, внешних половых органов, где редко развиваются инфекционные осложнения.
Лечение ран в послеоперационном периоде.

Если первичная хирургическая обработка огнестрельной раны осуществляется в стационарных условиях , где возможно наблюдение оперирующим хирургом, то послеоперационное лечение могут проводиться по разным вариантам в зависимости от характера повреждения, стадии раневого процесса, объема выполненной операции и материального обеспечения стационара.

При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение первичного шва на рану с проведением беспрестанного проточного или ирригационно-аспирационного вакуумного дренирования. В последнем случае используют двухпросветную дренажную трубку. В хорошо оснащенных стационарах есть приборы для лечения больших ран в управляемой абактериальной среде.

Однако больше всего распространено и доступно в военно-полевых условиях лечения ран под повязками. Такое лечение основано на ряде принципов.

1. Применение лекарственных средств с помощью повязок надлежит осуществлять в суровом соответствии с фазой раневого процесса . Нет средств и нет повязок, которые стимулируют заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции. Кроме того, в фазе отека и биологической очистки раны применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также гипертонические растворы, которые способствуют удалению раневого отделяемого . В дальнейшем необходимы средства, которые стимулируют пролиферативные , а затем регенераторно-репаративные процессы в ране.

2. Самое мощное местное медикаментозное влияние теряет эффективность, если оно не сообщится с физическим влиянием перевязочных материалов и средств, которые способствуют очистке раны и поддержке под повязкой среды, которая способствует процессам заживления . В этом смысле особенное внимание привлекает использование в первой фазе раневого процесса разнообразных аппликационных сорбирующих материалов. Значительное преимущество имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, которые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани окружающие рану.

3. Частота смены повязок отвечает задачам, которые они выполняют, и зависит от возможностей поддержки под повязкой параметров раневой среды, адекватных биологической фазе раневого процесса . В фазе очистки раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов.

Конечной целью лечения раны всегда является ее заживление и возобновление покровных тканей. Повторное заживление нередко становится длительным процессом, потому на разных этапах лечения используют хирургические методы возобновления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани, и отсутствуют признаки раневой инфекции, налагают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональный метод лечения огнестрельных ран в боевых условиях. Если рану можно закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирургической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется грануляционная ткань, то налагают ранние вторичные швы.

Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образовались новые участки некроза и их отторжения затягивается. Тогда в ране образуется уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо высечь, после чего налагают поздние вторичные швы (через 15-30 дней).

Для закрытия больших ран приходится обращаться к разнообразным методам свободной и не свободной кожной пластики.

В случае осложненного хода раневого процесса, связанного в абсолютном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют повторную хирургическую обработку. В ходе лечения её нередко повторяют. Сроки и содержание повторной хирургической обработки каждый раз определяется индивидуально, исходя из особенностей осложненного хода раневого процесса. Местное лечение ран теряет эффективность без интенсивной общесоматической корригирующей терапии.

Раневой канал является продолжением входной огнестрельной раны и имеет различные свойства в зависимости от особенностей действия ранящего снаряда и органов, через которые он проходит. Различают слепые и сквозные раневые каналы. Они могут быть прямыми, ломаными, прерванными и опоясывающими. В слепом конце раневого канала обнаруживают снаряд. Следует иметь в виду, что при слепом ранении пуля, попадая в полый орган, может переместиться под действием силы тяжести или током крови. Обычно раневые каналы прямые. Встречаются ломаные раневые каналы, т. е. не составляющие прямой линии, когда пуля изменяет направление движения в теле вследствие рикошета, например при ударе о кость. В других случаях прямолинейность раневого канала устанавливают только при каком-то определенном положении тела, в то время как при обычном положении он оказывается ломаным. Это обстоятельство позволяет судить о положении тела в момент выстрела и воспроизводить отдельные детали происшествия. Раневой канал может быть прерванным в тех случаях, когда он проходит через несколько частей тела (например, плечо - грудная клетка) или через несколько органов (например, почка - печень - кишечник).

В раневом канале, образовавшемся вследствие выстрела в пределах действия его компонентов, обнаруживают копоть, полусгоревшие порошинки. Непосредственное воздействие пули, действие ударной головной волны, колебания стенок канала после прохождения пули приводят к тому, что вслед за пулей по раневому каналу увлекаются части разрушенных тканей. Вследствие этого при исследовании раневого канала под микроскопом, например, в легком можно обнаружить микроскопические кусочки ткани печени, если пуля вначале повредила печень, а затем - легкое. Обнаруживаются в раневом канале и кусочки тканей одежды. Все это в совокупности помогает определить направление выстрела.

Пуля, повреждая полый орган, содержащий жидкость (желудок, мочевой пузырь, сердце и др.), сообщает этой жидкости энергию удара - возникает гидродинамический эффект. В результате при небольшой входной ране в полом органе в области выхода из него пули образуется большая рваная рана (рис. 70).

Повреждения плоских костей ( , ребра, лопатки, грудина) имеют свои особенности. На наружной пластинке (по отношению к направлению движения пули) снаряд выбивает отверстие округлой формы, более или менее соответствующее диаметру пули. На противолежащей (внутренней) пластинке кость оказывается поврежденной на значительно большем участке. Образуется своеобразный усеченный конус, большее основание которого направлено в сторону полета пули. В случаях повреждения безоболочечной пулей у места ее входа на кости остаются частицы мягкого металла - свинца - в виде темно-серого ободка по краю отверстия. Такая металлизация хорошо выявляется рентгенографическими и лабораторными методами, а в ряде случаев различима даже невооруженным глазом.

При повреждении диафизов длинных трубчатых костей у места входа пули возникают преимущественно радиальные трещины, у выходных отверстий - продольные трещины компактного слоя.

Пуля, повреждая кости, увлекает за собой образовавшиеся костные осколки. Они перемещаются как по раневому каналу, так и в стороны от него. В результате выходная рана может оказаться рваной, а в ряде случаев вокруг нее возникают дополнительные выходные раны, образованные осколками кости.

При слепых огнестрельных ранах исследование раневого канала заканчивается обязательным обнаружением ранящего снаряда, который эксперт извлекает пальцами (не пинцетом) и передает следователю для экспертизы. В затруднительных случаях при отыскании пули (дроби, осколков) в трупе целесообразно применить . Вместе со снарядом в раневом канале может быть обнаружен пыж (при дробовых ранениях), который также изымается. В случаях причинения повреждений выстрелом с расстояния нескольких сантиметров (или в упор) из оружия, заряженного «холостым» патроном, в слепом раневом канале обнаруживают только копоть и полусгоревшие зерна пороха.

При исследовании раневого канала под микроскопом в начальной его части выявляют обрывки эпидермиса, отложения копоти выстрела, зерна пороха, волокна одежды. Ткани размозжены и свободно лежат в просвете канала вместе с форменными элементами крови. Иногда в раневом канале одного органа обнаруживают частицы тканей другого органа.

При исследовании под микроскопом могут быть установлены вид примененных боеприпасов (обнаружение зерен пороха и определение их вида), прижизненность и давность причинения повреждений (по реактивным изменениям в тканях), дистанция выстрела (обнаружение закапчивания) и др.

Выходное огнестрельное отверстие

Признаками, характерными для выходного огнестрельного от­верстия, являются следующие:

1. Отсутствие дефекта ткани. Проникая сквозь биологические ткани, ранящий снаряд теряет часть кинетической энергии и, дос­тигнув кожи у выходного отверстия, проявляет уже не пробивное, а клиновидное действие, раздвигая и разрывая ткани.

2. Форма отверстия бывает самой разнообразной: щелевидной, неправильно-округлой, вплоть до звездчатой. Она зависит от кли­новидного действия снаряда, изменений его положения при продви­жении по раневому каналу (пуля из тела может выйти донышком или боковой поверхностью), от деформации снаряда при столкновении с плотными тканями (кость).

3. Величина выходной раны всегда больше входной и, следова­тельно, больше поперечного сечения ранящего снаряда.

4. Ободок осаднения отсутствует, ибо при выходе из тела снаряд, выворачивая мягкие ткани наружу, не осадняет эпидермис.

5. Края раны неровные, вывернуты кнаружи

6. Ободок обтирания и следы дополнительных факторов выстре­лаотсутствуют.

7. Присутствие тканей несвойственной локализации (иногда бывают костные отломки)

Каналом называют путь, который пуля проходит в теле. Он возникает при проникновении снаряда в тело. При касательном ра­нении раневого канала нет. Раневой канал может быть сквозным и слепым. Сквозной раневой канал состоит из входного отверстия, собственно канала и выходного отверстия. Слепой раневой канал выходного отверстия не имеет.

Входное отверстие огнестрельной раны является началом ране­вого канала, который возникает вследствие разрушения мягких тка­ней при поступательном движении пули. Вклиниваясь в мягкие тка­ни, снаряд не только их разрушает, но и раздвигает. Ход канала имеет важное значение для определения соотношения стрелявшего и раненого.

По направлению различают прямой, непрямой (отклоненный) и ломаный раневой каналы. При ранении только мягких тканей раневой канал имеет прямолинейное направление. Значительное сопротивле­ние тканей (встреча снаряда с костью) при ослаблении кинетичес­кой энергии снаряда может отклонить его и канал становится неп­рямым. Опоясывающий раневой канал может встретиться при ослабле­нии кинетической энергии снаряда. Например, пуля, пробив кожу, не преодолев сопротивление подлежащих тканей, продолжает свой путь под кожей. Ломаные раневые каналы образуются вследствие рекошетирования пули внутри тела при ее встрече с костью. При этом могут фрагментироваться не только кость, но и сама пуля. Образу­ется несколько ранящих снарядов (осколки кости, фрагменты пули), формирующих самостоятельные раневые каналы.

Раневой канал может быть непрерывным и прерывистым, напри­мер, раневой канал непрерывный при ранении бедра. Если снаряд проникает через ряд тканей и органов, он образует на них входные и выходные отверстия, соединенные каналами. Совокупность этих каналов создает единый, но прерывистый канал (например, ранение грудной клетки).

В плоских костях (череп, ребро, лопатка, таз) при перпенди­кулярном выстреле входное отверстие круглое, по диаметру почти равное диаметру снаряда. Свинцовые пули оставляют хорошо замет­ный темно-серый поясок металлизации. По характерной форме ране­вого канала в плоских костях можно установить направление движе­ния снаряда, что имеет особое значение в случаях разрушения мяг­ких тканей (гниение, оперативное вмешательство, скелетированный труп).

По количеству ран различают единичные и множественные, а по числу пораженных частей тела - изолированные и сочетанные ог­нестрельные ранения.

Раневой канал - это путь, который проходит пуля в теле. Раневой канал может быть прямым, ломаным, слепым, сквозным, касательным, прерванным опоясывающим.

Прямой канал имеет более или менее вид прямой линии, сохраняющий направление выстрела, обычно бывают при прохождении пули через небольшое количество компактных, близко лежащих тканей и органов - через череп, через правое подреберье с повреждением только печени; такие каналы наиболее удобны для исследования.

Ломаный раневой канал образуется тогда, когда пуля проходит через несколько органов, которые могут легко смещаться или, изменять свое положение, например, через несколько петель кишок, через группу мышц.

Касательный раневой канал (тангенциальный) образуется, когда пуля входит в округлую часть туловища, например, колено, бедро, плечо под очень острым углом и выходят близко от входа, очень часто такое ранение может быть только подкожным, реже задевает мышцы и внутренние органы, лежащие близко к поверхности. Если пуля скользит через кожу вдоль ее поверхности и разрывает ее, то образуются длинные рваные раны.

Опоясывающий раневой канал образуется только при недостатке живой силы пули и скользит под кожей или по поверхности органа, и канал соответствует форме рельефа опоясываемой им части тела. Известен случай, когда пуля вошла в шею слева от щитовидного хряща, отклонилась от него и прошла под кожей, опоясав шею кругом, и вышла справа от того же хряща.

Прерванный раневой канал образуется при прохождении пули через две и более отдельные части тела, через плечо и грудь. Пуля причиняет несколько огнестрельных повреждений, из которых каждое имеет входное и выходное отверстие и раневой канал.

Отклоненный раневой канал образуется, когда пуля, встретив в теле препятствие, изменяет свой путь и прокладывает канал в другом направлении. Костная ткань, хрящ и даже плотный орган могут изменить направление пули.

Характер огнестрельного канала зависит, в первую очередь, от особенностей строения органов и тканей. Наиболее трудно определить раневой канал в жировой клетчатке, мышцах, поскольку они обильно пропитываются кровью.

В паренхиматозных органах (печень, почки и др.) наблюдаются звездчатые разрывы в области входного отверстия и образование циркулярных и радиальных трещин по ходу раневого канала.

В полых органах (желудок, кишечник) имеются небольшие входные и значительные выходные отверстия, а в ряде случаев наполненные органы разрываются в результате гидродинамического действия пули.

В плоских костях (череп, лопатка и др.) образуются дырчатые переломы и раневой канал имеет вид воронки или усеченного конуса, расширяющегося в сторону полета пули. При перпендикулярном вхождении пули на наружной костной пластинке образуется круглое отверстие, диаметр которого равен или чуть меньше диаметра пули, что имеет значение для установления калибра оружия.

В диафизах трубчатых (плечевая, локтевая, лучевая, бедренная и др.) костях образуются оскольчатые или оскольчато-дырчатые переломы. В области входного отверстия имеется дефект неправильно округлой формы с радиальными трещинами, а в области выходного отверстия трещины отходят продольно по длине кости.

Раневой канал в теле пострадавшего может быть прямым,
изогнутым и ломаным. Кроме того, он может быть непрерыв-
ным и прерывистым. Первично прерывистый канал образуется
в тех случаях, когда снаряд последовательно проходит через

несколько частей тела, отделенных друг от Друга, т. е. когда
образуется сочетанное ранение, например ранение двух бедер.
Вторично прерывистым канал становится в результате смеще-
ния поврежденных тканей и органов по отношению друг
к другу после прохождения снаряда через них. При этом канал
как бы распадается на несколько отрезков, что затрудняет оп-
ределение его направления. Типичным примером такого преры-
вистого канала является пулевое ранение живота с поврежде-
нием петель кишечника.

Строго прямолинейный раневой канал образуется редко -
главным образом при ранении тонких частей тела. При про-
хождении более толстой части тела вследствие неравномерного
сопротивления, испытываемого с разных сторон, снаряд откло-
няется в сторону наименьшего сопротивления, в результате
чего раневой канал искривляется, иногда становится дугооб-
разным. Отклонение пули в сторону имеет место даже при ка-
сательном прохождении ею поверхности фасции, поверхности
печени, хряща, а тем более - кости. Но поскольку в большин-
стве случаев величина этого отклонения небольшая, то ею
обычно пренебрегают, и такие каналы практически рассмат-
ривают как прямолинейные. Однако в некоторых случаях угол
отклонения рикошета пули от кости оказывается очень боль-
шим, вследствие чего канал принимает вид ломаной линии. Та-
кое внутреннее рикошетирование изредка наблюдается, напри-
мер, в полости черепа. Описаны случаи даже двойного рикоше-
тирования пули, причем обычно это оказывалась пистолетная
пуля, обладавшая небольшой скоростью.

В литературе имеются сообщения об отдельных случаях так
называемых опоясывающих ранений, возникающих вследствие
того, что пуля не проникает в глубь тела, а проходит в под-
кожной клетчатке дугообразно, скользя по внутренней поверх-
ности кожи и оставляя раневой канал протяженностью в поло-
вину окружности, например, грудной клетки или головы.
Однако еще в прошлом веке Г. С. Гарфинкель (1874), изучая
вопрос об опоясывающих ранениях, высказал обоснованное со-
мнение в возможности винтовочных пуль дугообразно сколь-
зить по внутренней поверхности кожи на столь большом про-
тяжении. Он пришел к выводу, что главным условием возник-
новения таких дугообразных каналов является определенная
поза пострадавшего в момент ранения, при которой пуля идет
под кожей в мягких тканях прямолинейно или лишь с неболь-
шим искривлением, а при обычном выправленном положении
тела к моменту осмотра раневой канал приобретает дугообраз-
ное направление. Похожие ранения были отмечены, например,
в случаях симуляции попытки самоубийства выстрелом в грудь,
когда при согнутом влево туловище простреливалась оттянутая
на груди кожная складка.

Поскольку в подавляющем большинстве случаев раневой
канал идет более или менее прямолинейно, взаимное располо-
жение входного и выходного отверстий в этих случаях позво-
ляет высказаться о направлении данного канала. Последнее
принято определять по отношению к обычному вертикальному
положению тела и соответственно трем основным его плоско-
стям: фронтальной, сигиттальной и горизонтальной. Так, если
входное отверстие расположено на левой половине груди, вы-
ходное - на левой половине спины, а раневой канал идет го-
ризонтально и параллельно сагиттальной плоскости, то указы-
вают, что данный раневой канал имеет направление спереди
назад.

Наиболее часто раневые каналы идут под разными углами
по отношению ко всем трем плоскостям тела. В связи с этим,
чтобы определить направление канала более точно, следует
при описании входного и выходного отверстий не только на-
звать анатомическую область расположения каждого отвер-
стия, но и указать их точные линейные координаты. Такими
координатами чаще всего являются уровень от подошвенной
поверхности стоп и расстояние от срединной линии тела.

Входное отверстие расположено на правой половине груди на уровне
140 см от подошвенной поверхности стоп и на 10 см правее средней ли-
нии грудины, выходное-на правой половине спины на уровне 130 см от
подошвенной поверхности стоп и на 6 см правее линии остистых отростков
позвонков; раневой канал в грудной клетке идет прямолинейно. Следова-
тельно, этот раневой канал при обычном вертикальном положении тела
имеет направление спереди назад, сверху вниз и несколько справа налево.

В формулировке вывода о направлении такого «косого» ка-
нала принято сначала указывать направление к той плоскости,
к которой этот канал наиболее близок к перпендикуляру, а за-
тем- по отношению к другим плоскостям, руководствуясь тем
же принципом.

Иногда угол направления раневого канала по отношению
к той или иной плоскости измеряют и указывают в градусах.
Однако точность этого определения обычно не более 5°.

В случае слепого ранения направление раневого канала оп-
ределяется по взаимному расположению входного отверстия и
застрявшего в теле снаряда, если этот канал более или менее
прямой, а снаряд находится в конце канала. В том случае,
когда раневой канал искривлен вследствие внутреннего рико-
шета пули, указывают сначала его первоначальное направле-
ние, а затем - куда он отклонен.

Определению направления основного раневого канала дро-
бового ранения, причиненного сплошным действием дроби,
хорошо помогают обзорные рентгенограммы, если при съемке
на область входного отверстия было наложено кольцо из ме-
таллической проволоки. На таком снимке взаимное расположе-

ние центра теней основного ядра дроби и контура входного от-
верстия, обозначенного кольцом, указывает основное направле-
ние раневого канала.

Глава 13
УСТАНОВЛЕНИЕ ВИДА РАНИВШЕГО СНАРЯДА

Установление вида ранившего снаряда необходимо в каж-
дом случае прежде всего для подтверждения и конкретизации
огнестрельного происхождения исследуемого повреждения. Оно
необходимо также для решения вопроса об оружии, из кото-
рого был произведен выстрел, причинивший повреждение.
В ряде случаев органы следствия интересуют форма и размеры
снаряда, состав металлов, из каких частей и деталей он со-
стоял, заводского изготовления или самодельный, к какому
патрону мог принадлежать и т. п. Судебно-медицинский экс-
перт имеет возможность решить большинство этих вопросов.

ОБНАРУЖЕНИЕ И ИЗЪЯТИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО СНАРЯДА
ПРИ СЛЕПЫХ И ЧАСТИЧНО СКВОЗНЫХ РАНЕНИЯХ

При слепых, частично сквозных и касательно-слепых ране-
ниях важно обнаружить все попавшие в тело снаряды и изъять
их для специального исследования. В отношении раненых, по-
ступивших в лечебные учреждения, это является одной из за-
дач лечащих врачей-хирургов, а в отношении погибших и их
одежды - обязанностью судебно-медицинского эксперта.

Большое значение в обнаружении ранившего снаряда в теле
и одежде имеет рентгенографическое исследование. В случаях
осколочно-пулевых и дробовых ранений это исследование надо
считать обязательным, так как только совокупность всех ино-
родных тел дает представление о виде огнестрельного снаряда
и его свойствах.

Огнестрельные снаряды, особенно пули, нередко застревают
под кожей на противоположной месту входа поверхности тела.
В связи с этим при наружном исследовании трупа рекоменду-
ется тщательно осматривать и прощупывать эти поверхности.
Иногда над застрявшим под кожей снарядом обнаруживаются
небольшая припухлость и ссадина или кровоподтек. Это поз-
воляет сразу же установить, где находится снаряд, и изъять
его путем осторожного разреза кожи.

При полостных ранениях после вскрытия данной полости
следует удалить кровь, вычерпывая и выливая ее в металличе-
ский сосуд или тазик. Падая на металлическое дно, снаряд
произведен характерный звук и обнаружится, При наличии

обширных свертков крови их следует разминать рукой. Так же
можно поступать и с содержимым полых органов в случаях
ранений последних. Их следует вскрывать над тазом. Слепые
узкие каналы в мягких тканях тела и в паренхиматозных орга-
нах можно прослеживать по наличию кровоизлияний вокруг
них при плоскостных срезах, производимых поперек канала, и
. таким образом доходить до снаряда. "

Если снаряд застрял в кости, то следует послойно удалять
костную ткань с помощью пилы и долота, начиная их на неко-
тором расстоянии от места входа или предполагаемого места
нахождения снаряда, чтобы не повредить его. Вынимать сна-
ряд из кости надо или непосредственно рукой, или пинцетом
с надетыми на бравши резиновыми трубочками. Такие предосто-
рожности особенно тщательно должны соблюдаться в отноше-
нии пуль, так как всякая порча поверхности пули делает ее
непригодной для криминалистического установления ствола
оружия, из которого она была выстрелена. Извлекаемые из
тела снаряды надо помещать в небольшую кювету с водой,
чтобы отмыть с их поверхности приставшую кровь.

В случае ранения дробью или разорвавшейся пулей эти сна-
ряды, особенно их мелкие частицы, застревают в одежде в об-
ласти входного повреждения, иногда в области выхода из тела.
Одежда в этих случаях должна быть исследована рентгеногра-
фически, снимки лучше делать в максимально возможных для
данного аппарата мягких лучах.

Все обнаруженные и изъятые из трупа или одежды снаряды
должны быть осмотрены и описаны в исследовательской части
заключения. В отношении пули следует указать форму ее го-
ловной части, наличие хвостовой части, наличие или отсутствие
оболочки, цвет металла оболочки, размеры (длина, диаметр
цилиндрической части), массу, наличие и вид деформации, на-
личие следов от полей нарезов, их число и наклон.

Если изъяты осколки пули, указать их общее число, а в от-
ношении каждого из них - форму, размеры, материал, цвет
и т. п. То же указывается в отношении дроби, картечи, пыжей
и других возможных деталей снаряжения охотничьего патрона.

При осмотре, измерении и других манипуляциях со снаря-
дами следует обращаться осторожно, не ронять, не скоблить,
не портить, так как они являются важными вещественными до-
казательствами и подлежат дальнейшему криминалистиче-
скому исследованию для установления вида боеприпаса, об-
разца и экземпляра примененнего оружия,

УСТАНОВЛЕНИЕ ВИДА И ОБРАЗЦА
ОГНЕСТРЕЛЬНОГО СНАРЯДА ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

Установление вида и образца огнестрельного снаряда по
рентгенограммам проводится в основном при СМЭ живых лю-
дей, когда по медицинским противопоказаниям снаряд не мо-
жет быть извлечен хирургическим путем.

Обнаружив инородное тело на рентгенограмме, следует сна-
чала установить его принадлежность огнестрельному снаряду
Наряду с характером ранения на это укажут форма размеры
и металлическая плотность его изображения. Множественные
круглые тени металлической плотности отображают дробовой
или картечный снаряд (рис. 73). Помещение масштаба в плос-
кость снимаемого объекта, введение поправочных коэффициен-
тов позволяют с небольшими погрешностями устанавливать
истинный диаметр дроби или картечи. В таких случаях следует
внимательно изучать соответствие" каждого инородного тела
правильной круглой форме. При уплощении, неправильной
круглой или овальной форме большинства дробин но их близ-
ких размерах и сохранении целости плотных костных структур
можно предположить либо снаряжение патрона самодельными
снарядами, либо предварительное взаимодействие дробового
снаряда с плотной внешней преградой. Предпочтение одному

Рис. 73. Множественные слепые дробовые ранения
(рентгенограмма).

из этих двух предположений отдается после сопоставления ха-
рактера и числа входных ран и занимаемой ими площади,
числа снарядов в теле, преобладания снарядов с правильной
или неправильной круглой формой, глубины их проникновения
и общей площади поражения внутренних структур тела.

Иногда без труда могут быть установлены вид и образец
атипичных или специальных снарядов (гвоздей, шурупов, гаек,
стрелок, иголок и др.), а также самодельная дробь или кар-
течь типа «сечки». Тени всех этих дробин имеют различную не-
правильную угловатую форму и разные размеры.

Единичную круглую тень металлической плотности могут
давать круглая пуля, продолговатая пуля в торцевой проекции,
картечина или дробина. Дифференцирование круглых пуль от
дроби или картечи в некоторых случаях может быть осущест-

влено только по диаметру их отображения на рентгенограмме.
Выявить продолговатую пулю можно, выполнив рентгеновский
снимок во второй проекции, перпендикулярной к первой
(рис.74).

Достоверное суждение об образце пули возможно лишь
в том случае, если на рентгенограмме отобразился строгий бо-
ковой профиль пули. Такого изображения может не получиться
на снимках, выполненных в стандартных проекциях. Поэтому
целесообразно сначала в ходе рентгеноскопии «вывести пулю»
в ее боковой профиль и затем в этой проекции выполнить
съемку. Образец пули устанавливают путем: 1) определения
формы пули (остроконечная, тупоконечная, с усеченной голов-
ной частью, с дополнительными поперечными канавками, их
число и др.); 2) определения соотношения длины и ширины
изображения пули на рентгенограмме; 3) сопоставления
формы, установленного соотношения длины и ширины изобра-
жения пули со специальными справочными и табличными дан-
ными.

Наибольшие трудности возникают при необходимости опре-
делить вид и образец снаряда, разрушившегося в результате
взаимодействия с преградой вне тела или в раневом канале.
Подтверждением этому может быть следующий поучительный
случай.

Первичная экспертиза, в ходе которой применялась только обзорная
рентгенография в двух стандартных проекциях, не смогла установить вид
ранящего снаряда. Повторная экспертиза выполнена В. Л. Поповым,
К. Н. Калмыковым, В. В. Рязановым.

Предметом исследования было слепое осколочно-пулевое ранение мягких
тканей верхней трети правого бедра и паховой области 35-летней давности.
В правой половине лобковой области белесый овальный рубец размерами
2,5x2 см.

На обзорных рентгенограммах в мягких тканях верхней трети бедра
одно крупное и восемь мелких инородных тел (рис. 75, а). При рентгеноско-
пии «зоны интереса» изучены форма и размеры инородных тел в различных
проекциях. В наиболее информативных проекциях выполнялись прицель-
ные снимки (рис. 75, б). Для определения абсолютных размеров инородных
тел съемка проводилась с масштабом. Взаимное пространственное распо-
ложение инородных тел и их топография относительно бедренной кости по-
лучены исследованием на компьютерном томографе (рис.75, в) с последую-
щим изготовлением натурной модели (рис. 75, г). Результаты проведенных
исследований позволили сделать следующие выводы:

1. Инородные тела являются осколками пули, так как они имеют ме-
таллическую плотность, полиморфную форму и размеры, существенное пре-
обладание продольного размера над поперечным у наиболее крупного ос-
колка, правильную эллипсовидную форму одного из краев этого осколка, со-
четание острозубчатой и сглаженной формы краев этого же осколка, распо-
ложение всех осколков на участке узкой цилиндрической формы.

2. Неровные, но несколько сглаженные края мелких осколков и их ма-
лые размеры позволили считать их фрагментами частично разрушенного
свинцового сердечника. Приведенная характеристика самого крупного ос-
колка указывала на то, что он может быть разорванной оболочкой пули,
причем в проекции оболочки может находиться основная часть сердечника.

Рис. 75. Реконструкция взаимного расположения осколков в тканях бедра.

а -осколки разрушенной пули в мягких тканях бедра (рентгенограмма); б -
прицельный снимок крупного осколка в проекции, оптимально отображающий бо-
ковой профиль оболочки пули; в - инородные тела в серии изображений на ком-
пьютерном томографе; г, д - натурная модель взаимного расположения осколков

и бедренной кости.

Рис. 75. Продолжение.

3. Соотношение формы и размеров осколков, их число и характер краев
свидетельствовали о том, что они не могли быть осколками артиллерий-
ского снаряда или гранаты. Среди инородных тел не обнаружено специаль-
ных устройств, характерных для разрывных пуль (стаканчика, ударника,
капсюля и др.).

4. Непосредственно у тела поражающий снаряд взаимодействовал
с плотной преградой, в результате чего нарушилась его целость и утрачена

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФОРМЫ, РАЗМЕРОВ И ВИДА ПУЛИ
ПРИ СКВОЗНОМ РАНЕНИИ

Не только при слепых, но и при сквозных пулевых ранениях
можно установить, какой пулей было причинено ранение, так
как ряд параметров, свойств и особенностей повреждений поз-
воляют с той или иной точностью определить форму пули, ее
размеры, в частности диаметр (калибр), наличие или отсутствие
оболочки, пробивную способность и др. Эти же данные позво-
ляют высказать суждение о виде пули, т. е. определить, была
ли она пистолетной, автоматной, охотничьей и т, п.

В тех случаях, когда оболочечная пуля входит в тело го-
ловной частью и более или менее перпендикулярно к поверх-
ности тела, можно приблизительно определить ее диаметр, или
калибр 1 .

Для определения диаметра («калибра») пули, причинившей
сквозное ранение, могут быть использованы: 1) размеры вход-
ного отверстия на одежде и диаметр пояска обтирания по
краям его; 2) размеры входного отверстия на коже и диаметр
пояска осаднения по краям его; 3) размеры пулевых дефектов
в плоских костях (черепа, лопатки, подвздошной кости).

Для суждения о диаметре пули наиболее пригодны вход-
ные пулевые отверстия на тканых материалах поверхностного
слоя одежды, имеющие округлую или квадратную форму раз-
рыва-разволокнения нитей. .Измерение отверстий производят не
менее чем в двух направлениях между основаниями разволок-
ненных нитей. Размеры этих отверстий, как правило, меньше
диаметра пули, причинившей повреждения; лишь у квадрат-
ных отверстий диагональные размеры их более близки к попе-
речнику пули. Таким образом, размеры входных отверстий на
одежде при неблизком выстреле указывают на минимально
возможный диаметр пули, причинившей повреждение.

Более точно о поперечнике пули можно судить по наруж-
ному диаметру пояска обтирания у входного отверстия на
ткани одежды, если он достаточно четко различим. Однако и
диаметры поясков обтирания могут варьировать в зависимости